Änderung Mitgliedsdaten A. Persönliche Daten Anrede* Bitte wählen …FrauHerrDivers Akadem. Grad / Akadem. Titel Name* Vorname* Geburtsname* Geburtsdatum* Geburtsort* Staatsangehörigkeit* Mitgliedsnummer* B. Privatanschrift Straße* Hausnummer* Postleitzahl* Stadt* Bundesland* Bitte wählen …Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen Telefon Mobil Fax E-Mail* Anschrift gültig seit/ab: C. Angaben zur Berufsausbildung Hochschul-/Universitätsausbildung Dipl.-Psych.Dipl.-Päd.Dipl.-Soz. Päd.Dipl.-Sond. Päd.Dipl.-Heil. Päd.B. Sc.B.A.M.Sc.M.A.Sonstige Promotion Dr. rer. nat.Dr. phil.Dr. med.Dr.Sonstige Habilitation Prof.PD D. Angaben zur staatlichen Berufszulassung Psychologische/r Psychotherapeut/inKinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/inPsychotherapeut/in Angaben zur Zulassung als Psychologische/r Psychotherapeut/in Urkunde ausgestellt am* Urkunde ausgestellt in* Ausstellungsbehörde* Angaben zur Zulassung als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in Urkunde ausgestellt am* Urkunde ausgestellt in* Ausstellungsbehörde* Angaben zur Zulassung als Psychotherapeut/in Urkunde ausgestellt am* Urkunde ausgestellt in* Ausstellungsbehörde* E. Angaben zur Berufsausübung selbstständigangestelltverbeamtetHonorartätigkeitkeine Tätigkeit Bitte machen Sie weitere Angaben dazu: In Pension/Ruhestand seit: Krank seit: Arbeitslos seit: In Elternzeit von* bis* Sonstiges Praxisanschrift Praxisanschrift I Name Praxis* Straße* Hausnummer* Postleitzahl* Stadt* Bundesland* Bitte wählen …Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen Telefon Mobil Fax E-Mail Beschäftigungsumfang* Bitte wählen …VollzeitTeilzeitgeringfügig (< 10 Std./Woche) Anschrift gültig seit/ab: Niederlassung in*PrivatpraxisKV-Zulassung Angaben zur KV-Zulassung für Praxisanschrift I Kassenärztliche Vereinigung* Bitte wählen …BrandenburgMecklenburg-VorpommernSachsenSachsen-AnhaltThüringen Art der Niederlassung* Bitte wählen …EinzelpraxisBerufsausübungsgemeinschaftPraxisgemeinschaftMVZ Berufsausübungsgemeinschaft mit* Praxisgemeinschaft mit* Zulassung zum* Tätigkeitsbeginn zum* Ende der Zulassung LANR 2. Praxisanschrift Praxisanschrift II Name Praxis* Straße* Hausnummer* Postleitzahl* Stadt* Bundesland* Bitte wählen …Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen Telefon Mobil Fax E-Mail Beschäftigungsumfang* Bitte wählen …VollzeitTeilzeitgeringfügig (< 10 Std./Woche) Anschrift gültig seit/ab: Niederlassung in*PrivatpraxisKV-Zulassung Angaben zur KV-Zulassung für Praxisanschrift II Kassenärztliche Vereinigung* Bitte wählen …BrandenburgMecklenburg-VorpommernSachsenSachsen-AnhaltThüringen Art der Niederlassung* Bitte wählen …EinzelpraxisBerufsausübungsgemeinschaftPraxisgemeinschaftMVZ Berufsausübungsgemeinschaft mit* Praxisgemeinschaft mit* Zulassung zum* Tätigkeitsbeginn zum* Ende der Zulassung LANR Dienstanschrift Dienstanschrift I Name Dienstort* Straße* Hausnummer* Postleitzahl* Stadt* Bundesland* Bitte wählen …Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen Telefon Mobil Fax E-Mail Anschrift gültig seit/ab: Beschäftigungsart* Bitte wählen …AngestelltentätigkeitHonorartätigkeit Beschäftigungsumfang* Bitte wählen …VollzeitTeilzeitgeringfügig (< 10 Std./Woche) Dienststellenart Ambulante Versorgung EinzelpraxisBerufsausübungsgemeinschaft (früher Gemeinschaftspraxis)PraxisgemeinschaftMedizinisches VersorgungszentrumPsychoth. Hochschulambulanz oder Ambulanzen an AusbildungsstättenAmbulanz in Allgemeinpsychiatr. Krankenhaus für ErwachseneAmbulanz in Gerontopsychiatrischer AbteilungAmbulanz in Kinder-/Jugendpsychiatrischem KrankenhausAmbulanz in Psychosom./Psychotherapeutischem KrankenhausAmbulanz in Somatischem KrankenhausSozialpädiatrisches Zentrum Stationäre Versorgung Allgem. psychiatrisches Krankenhaus für Erw.Gerontopsychiatrische AbteilungKinder-/Jugendpsychiatrisches KrankenhausPsychosomat./psychotherapeutisches KrankenhausSomatisches KrankenhausPsychosomatische RehabilitationsklinikEinrichtung der somatischen Rehabilitation, AnschlussbehandlungRehaklinik für AbhängigkeitserkrankungenPrivatklinik (ohne Versorgungsauftrag)Sonstige Klinik Einrichtungen nach Sozialgesetzgebung BehindertenhilfeJugendhilfeeinrichtung (außer Beratungsstellen) Beratungsstellen Ehe-/Erziehungs-/Familien-/LebensberatungSchulpsychologischer DienstSuchtberatungsonstige Beratungsstelle Forensische Einrichtungen MaßregelvollzugStrafvollzug Andere Institutionen Hochschule/Universität (Forschung und Lehre)VerwaltungIndustrie/WirtschaftGesundheitsschutzsonstige Einrichtung 2. Dienstanschrift Dienstanschrift II Name Dienstort* Straße* Hausnummer* Postleitzahl* Stadt* Bundesland* Bitte wählen …Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestfalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen Telefon Mobil Fax E-Mail Anschrift gültig seit/ab: Beschäftigungsart* Bitte wählen …AngestelltentätigkeitHonorartätigkeit Beschäftigungsumfang* Bitte wählen …VollzeitTeilzeitgeringfügig (< 10 Std./Woche) Dienststellenart Ambulante Versorgung EinzelpraxisBerufsausübungsgemeinschaft (früher Gemeinschaftspraxis)PraxisgemeinschaftMedizinisches VersorgungszentrumPsychoth. Hochschulambulanz oder Ambulanzen an AusbildungsstättenAmbulanz in Allgemeinpsychiatr. Krankenhaus für ErwachseneAmbulanz in Gerontopsychiatrischer AbteilungAmbulanz in Kinder-/Jugendpsychiatrischem KrankenhausAmbulanz in Psychosom./Psychotherapeutischem KrankenhausAmbulanz in Somatischem KrankenhausSozialpädiatrisches Zentrum Stationäre Versorgung Allgem. psychiatrisches Krankenhaus für Erw.Gerontopsychiatrische AbteilungKinder-/Jugendpsychiatrisches KrankenhausPsychosomat./psychotherapeutisches KrankenhausSomatisches KrankenhausPsychosomatische RehabilitationsklinikEinrichtung der somatischen Rehabilitation, AnschlussbehandlungRehaklinik für AbhängigkeitserkrankungenPrivatklinik (ohne Versorgungsauftrag)Sonstige Klinik Einrichtungen nach Sozialgesetzgebung BehindertenhilfeJugendhilfeeinrichtung (außer Beratungsstellen) Beratungsstellen Ehe-/Erziehungs-/Familien-/LebensberatungSchulpsychologischer DienstSuchtberatungsonstige Beratungsstelle Forensische Einrichtungen MaßregelvollzugStrafvollzug Andere Institutionen Hochschule/Universität (Forschung und Lehre)VerwaltungIndustrie/WirtschaftGesundheitsschutzsonstige Einrichtung Welche Anschrift soll als Korrespondenzanschrift genutzt werden? 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