Antrag auf Anerkennung als Supervisor/in OPK für die Fortbildung Angaben zum/r Antragsteller/in OPK-Mitgliedsnummer* Name* Vorname* E-Mail* Geburtsdatum* Approbation: Psychologische/r Psychotherapeut/inKinder- u. Jugendlichenpsychotherapeut/in seit PsychotherapieverfahrenVTTPAPST Fachpsychotherapeut/in im Gebiet: ErwachseneKinder- und JugendlicheNeuropsychologische Psychotherapie seit PsychotherapieverfahrenVTTPAPST Beantragung der Anerkennung als Supervisor/in OPK für die Fortbildung Hiermit beantrage ich die Anerkennung als Supervisor/in OPK für die Fortbildung Erstantrag Folgeantrag (Verlängerung der Anerkennung, sofern bisher befristet) Beantragt wird die Anerkennung als Supervisor/in OPK für die Fortbildung für: i Erwachsene VerhaltenstherapieTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieAnalytische PsychotherapieSystemische Therapie Kinder und Jugendliche VerhaltenstherapieTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieAnalytische PsychotherapieSystemische Therapie Gruppe VerhaltenstherapieTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieAnalytische PsychotherapieSystemische Therapie Neuropsychologische Psychotherapie / Klinische Neuropsychologie Bitte hängen Sie folgende Unterlagen dem Antrag an: Tabellarischer Kurzlebenslauf mit Angaben zur bisherigen beruflichen Tätigkeit mit der Angabe von ggf. vorliegenden Unterbrechungszeiten sowie zur bisherigen Tätigkeit in der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten Nachweis(e) zu den Angaben im Lebenslauf zur fachlichen Eignung (z.B. Supervisorenqualifikation, sonstige vertiefte fachliche Kenntnisse) Erlaubte Dateitypen: .zip, .pdf, .jp(e)g, .doc(x), .odt | Maximale Dateigröße: 8MB Veröffentlichung auf der Website der OPK (Supervisorenliste) Bei Anerkennung als Supervisor/in OPK für die Fortbildung stimme ich einer Veröffentlichung meiner Kontaktdaten auf der Website der OPK zunicht zu Meine Kontaktdaten zur Veröffentlichung: Straße* PLZ* Ort* E-Mail* Telefon Fax Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Die Fortbildungsordnung der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer habe ich zur Kenntnis genommen. Hiermit versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und die Übereinstimmung eingereichter Kopien mit den entsprechenden Originalen. Mir ist darüber hinaus bekannt, über laufende/abgeschlossene berufsrechtliche Verfahren und deren Inhalte zu informieren. Die Anerkennung gilt für Einzel- und Gruppensupervision. Mir ist bekannt, dass an der Gruppensupervision maximal 6 Personen teilnehmen dürfen. evtl. Anmerkungen Es gelten unsere Datenschutzinformationen, die Sie hier abrufen können. Bitte lasse dieses Feld leer.
